אוה מרים ואח' נ' דקלה חברה לבטוח בע"מ

פסק דין

1. התובעת 1 היא גב' אווה מרים זינגר, ילידת 1927, שנמצאת במצב רפואי סיעודי.

התובעת 2, גב' עופרה גל אור, היא בתה שמטפלת בכל ענייניה והגישה את התביעה מטעמה.

הנתבעת היא חברת הביטוח "דקלה" שערכה ביטוח סיעודי לתובעת 1.

2.התובעת 1 בוטחה על ידי הנתבעת בביטוח סיעודי על פי פוליסת ביטוח קבוצתית, "ביטוח בריאות משלים לגימלאי" משנת 2000. על פי פוליסה זו היתה התובעת 1 זכאית, בקרות מקרה הביטוח, לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי במשך 39 חודשים.

בשנת 2004 אירע מקרה הביטוח, היינו - התובעת 1 נכנסה למצב סיעודי בלתי הפיך.

הנתבעת שילמה לתובעת 1 את גימלת הסיעוד, בהתאם לפוליסה, במשך 39 חודשים (עד אפריל 2007).

3.התובעות טוענות כי משאירע מקרה הביטוח, והנתבעת משלמת למבוטחת את תגמולי הביטוח, עליה להפסיק לגבות את הפרמיה עבור הפוליסה. הנתבעת גבתה מהתובעת 1 את הפרמיה גם במשך 39 החודשים שבהם שילמה לה את תגמולי הביטוח.

התובעות תבעו החזר של תשלומי הפרמיה הללו, בסך 8,408 ₪, וכן החזר של שכ"ט עו"ד ששילמו לצורך ייעוץ משפטי בעניין הפוליסה, והוצאות נוספות.

מנגד טוענת הנתבעת כי הביטוח הסיעודי נועד לכסות מקרה ביטוח עתי, וכי בביטוח מסוג זה, פטור מתשלום הפרמיה מהווה כיסוי ביטוחי נוסף, אשר אפשר שיכלל בפוליסה מסויימת, ואפשר שלא יכלל בה. כל עוד לא נקבע בפוליסה במפורש שחרור מתשלום הפרמיה לאחר קרות מקרה הביטוח, על המבוטח להמשיך ולשלם את הפרמיה כתנאי להמשך תוקפה של הפוליסה. כיוון שבפוליסה שבה מדובר אין נכלל כיסוי לשחרור מתשלום הפרמיה, טוענת הנתבעת כי כדין גבתה מהתובעת 1 את הפרמיה, גם לאחר שאירע מקרה הביטוח, ועל כן אין התובעות זכאיות להחזר הפרמיה מושא התביעה.

4.מחלוקת עקרונית זו נדונה בפסיקה שתצויין להלן:

המקרה הראשון הוא עניין עשור (ת.א. 3168/05 עיזבון המנוח ראובן עשור ז"ל ואח' נ. דקלה חברה לביטוח בע"מ, בימ"ש השלום בקריות); ערעור על פסק דין זה - (ע"א 4464/07, ביהמ"ש המחוזי בחיפה); בקשת רשות ערעור לביהמ"ש העליון (רע"א 7589/08).

פוליסות הביטוח של בני הזוג עשור היו שונות מהפוליסה דנן (הן היו פוליסת ביטוח כללית משלים ופוליסת ביטוח בריאות משלים למבוטחי קופת חולים כללית; בעוד שהפוליסה דנן היא פוליסת ביטוח "משלים לגימלאי"). עם זאת, המחלוקת בשאלה: האם חייב המבוטח להמשיך לשלם את הפרמיה גם בתקופה שלאחר קרות אירוע-הביטוח, ובעודו מקבל מהנתבעת את גימלת הסיעוד - היא משותפת לעניין עשור ולענייננו.

בעניין עשור קיבל בימ"ש השלום (כב' השופטת קראי-גירון) את עמדתן של התובעות דנן. כב' השופטת קראי-גירון פסקה כי בהעדר קביעה מפורשת בפוליסה, כי על המבוטח להמשיך לשלם את הפרמיה לאחר קרות מקרה הביטוח, אזי פרשנות ראוייה של הפוליסה היא כי המבוטח זכאי לקבל את מלוא הסכום של גימלת הסיעוד מבלי שיצטרך לשלם את הפרמיה, בעודו זכאי לגימלת הסיעוד.

הנתבעת ערערה על פסק הדין, ובביהמ"ש המחוזי נחלקו הדעות. שופטי הרוב (כב' השופטים שיף ורזי) קיבלו אף הם את עמדת המבוטחים ופסקו לדחות את הערעור. הם קבעו כי לשון הפוליסה אינה מספקת תשובה לשאלה שבמחלוקת, ועל כן יש לפרשה לפי כללי פרשנות מקובלים. מסקנתם של שופטי הרוב היתה כי על פי נוסח הפוליסות שבהן דובר, בצירוף ראיות ונסיבות נוספות, אזי "כאשר מדובר במבוטח שהפך להיות סיעודי לצמיתות, ואשר אינו חשוף יותר לסיכון כי מקרה הביטוח יתממש, אין מקום להטיל על המבוטח את החובה להמשיך ולשללם פרמיות" (סיכום מסקנתם של שופטי הרוב, מתוך החלטתו של כב' השופט דנציגר ב-רע"א 7589/08).

דעת המיעוט היא של כב' הנשיאה גילאור, שקיבלה את עמדת הנתבעת. היא פסקה כי לשון הפוליסה ברורה ואינה עמומה, וכי היא קובעת בבירור את חובת תשלום הפרמיה, ללא הוראה שפוטרת את המבוטח מתשלום זה בקרות מקרה הביטוח. כב' הנשיאה גילאור העניקה אף משקל לעמדה שהובעה במסמך תשובה, שקיבלו המבוטחים מלשכת פניות הציבור של המפקח על הביטוח (להלן: המפקח), ובו נתקבלה עמדתה של הנתבעת בשאלה שבמחלוקת.

ביהמ"ש העליון (כב' השופט דנציגר) דחה את בקשת רשות הערעור שהגישה הנתבעת על

פסק דינו של ביהמ"ש המחוזי. הטעמים העיקריים לכך היו: ראשית, קביעתו של המפקח -

בחוזר ביטוח מס' 2004/11 (להלן: חוזר המפקח) - כי בפוליסות ביטוח סיעודי, שיימכרו או יחודשו החל מיום 1.7.04, יהיה המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות בגין הביטוח הסיעודי בתקופה שבה הוא זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי על פי הפוליסה (הרקע לחוזר המפקח הוסבר בפסק דינו של ביהמ"ש העליון בעניין פרידמן, רע"א 8014/09, שיפורט להלן).

בקביעה האמורה שבחוזר המפקח התקבלה, אמנם, עמדתם של המבוטחים במחלוקת שבה עסקינן, אך קביעה זו הוחלה רק לגבי פוליסות שנמכרו או חודשו, החל מיום 1.7.04, בעוד שהפוליסה של התובעת 1 דנן נרכשה בשנת 2000 ולא חודשה בשנת 2004.